Mikrobiološka ambulanta

Način uzimanja:  sterilnim brisom ovlaženim u fiziološkoj otopini obrisati obje nosnice rotirajućm pokretima

Transport: –  suhi bris dostaviti što prije u laboratorij, unutar 2 sata od uzorkovanja

• u transportnom mediju ( Stuart, Amies ) na sobnojtemperaturi do 24 sata od uzorkovanja
• bez transportnog medija na +4 st. C do 24 sata od uzorkovanja

Opaska: uzorak se uzima za otkrivanje kliconoštva S.aureus i MRSA , kod rijetkih infekcija rinoskleroma i ozene,  i za ispitivanje lezije u nosu.

Bris nosa ne uzimati u svrhu dijagnostike sinusitisa ili upale srednjeg uha !

Rezultat za 2-5 dana.

Bris nazofarinksa

Iskašljaj (sputum)

• jutarnji iskašljaj je najpogodniji uzorak;
• prije uzimanja sputuma bolesnika treba uputiti o ispravnom postupku davanja uzorka;
• kad god je moguće, poželjno je nadzirati davanje uzorka iskašljaja;
• važno je upozoriti bolesnika da nazofaringealni sekret ili slina nisu iskašljaj;
• duboko udahnuti nekoliko puta te se iskašljati i izbaciti iskašljaj (>2 ml ) u sterilnu posudu;
• uzorak iskašljaja treba dostaviti u laboratorij u roku od 2 sata, najkasnije 24 sata od uzimanja uz pohranu na +4°C;
• za dokaz tuberkuloze preporučuje se uzimanje serije od najmanje tri uzorka iskašljaja (u sterilnoj posudici s čepom na navoj) tijekom tri uzastopna dana (obično ne više od šest). Posudica mora biti dostavljena u plastičnoj vreć Ne skupljati više uzoraka u jednoj posudici !

U našem laboratoriju ne radi se obrada na uzročnika tuberkuloze M.tuberculosis već u HZJZ Zagreb .

• za dokaz pneumocistoze iskašljajnije odgovarajući uzorak (pogodni uzorci kliničkog materijala su bronhoalveolarni lavat, inducirani sputum i bioptat pluća);
• Ne slati uzorke uzete u intervalima kraćim od 48 sati !
• rezultati standardne bakteriološke pretrage dostupni su za 2-5 dana;

Endotrahealni aspirat (ETA) / aspirat traheje

Ukoliko nema dovoljno eksudata (spojnica je suha) prije uzimanja obriska, obrisak (drveni štapić s vatom) treba umočiti u transportni medij ili sterilnu fiziološku otopinu;

• treba dobro obrisati spojnicu donje vjeđe i forniksa od vanjskog prema unutarnjem kutu oka pazeći da se ne dotakne kožni dio vjeđe;
• ako treba uzeti obrisak spojnice oba oka, za svako oko treba koristiti poseban bris i dostaviti u laboratorij odvojeno, svakog u svojem sterilnom kontejneru;
• brisevi se mogu uzeti u laboratorijima Službe za mikrobiologiju Zavoda ili mogu biti uzeti u ambulantama;
• dostaviti na suhom brisu na sobnoj temperaturi unutar 2 sata od uzorkovanja
• ako to nije moguće obriske u transportnoj podlozi treba dostaviti tijekom 24 sata a bez transportne podloge na +4 st. C do 24 sata od uzorkovanja;
• za dokaz klamidijske infekcije radimo PCR ( potreban odgovarajući set bris+ transportna podloga , dobije se u laboratoriju ) i preporučujemo uzimanje obrisaka spojnice oka u laboratorijima Službe za mikrobiogiju ili prema dogovoru s liječnikom mikrobiologom;
• rezultati bakteriološke pretrage dostupni su za 2-4 dana (gram-pozitivne i gram-negativne bakterijske vrste), a do 7 dana (klamidije);
• rezultati mikološke pretrage dostupni su za 5-7 dana.

Stolica (feces) – bakteriološki

• predmetno stakalce (26 x 76 mm) s ljepljivom trakom («selotejp») može se dobiti u Službi za mikrobiologiju Zavoda ili se načiniti u ambulanti;
• perianalni otisak uzeti ujutro odmah nakon ustajanja, a prije pranja ili kupanja;
• ljepljivu traku treba odlijepiti sa stakalca, raširiti gluteuse i nalijepiti traku preko perianalnih nabora uz blago pritiskanje;
• traku zatim skinuti i nalijepiti ponovo preko stakalca;
• predmetno stakalce staviti u ambalažu i dostaviti u laboratorij tijekom 24 sata;
• rezultat pretrage dostupan je za 24 sata

Srednji mlaz

• uzorak uzeti najmanje 4 sata nakon zadnjeg mokrenja, najbolje prvi jutarnji urin
• oprati ruke
• u žena: oprati vodom vanjsko ušće uretre i područje vulve, u smjeru od sprijeda prema natrag
• u muškaraca: oprati vodom glans i vanjsko ušće uretre
• obrisati se papirnatim ručnikom
• ispustiti prvi mlaz (oko 20 ml urina) u zahodsku školjku
• sakupiti sljedećih 20-30 ml (maksimalno) u sterilnu posudicu pazeći da se ne dodiruje rub
• čvrsto zatvoriti posudicu i očistiti vanjski dio
• oprati ruke još jednom
• označiti posudicu (navesti ime i prezime bolesnika)
• navesti datum i vrijeme uzorkovanja
• uzorak odmah poslati u laboratorij s uputnicom
• ukoliko nije moguća dostava odmah – staviti u hladnjak i dostaviti čim prije ( unutar 2 sata)
• u iznimnim slučajevima moguće je čuvati urin do 24 sata u hladnjaku ali tek nakon konzultacije s mikrobiologom
• nikada ne uzimati uzorak urina iz noćne posude ili „guske”!

Postupak uzimanja uzorka mokraće za dokaz tuberkuloze isti je kao i za standardnu bakteriološku i mikološku pretragu mokraće osim što je potrebno uzeti više uzoraka tijekom 3 do 5 dana (ne radimo tu pretragu već je radi HZJZ Zagreb).

Urin trajni kateter

• provjeriti ima li dovoljno urina u cijevi katetera (10 ml) ako nema, stisnuti cijev katetera kroz 10-15 minuta
• potreban pribor za uzorkovanje: rukavice, igla i šprica od 10-15 ml, jastučić za brisanje namočen alkoholom, sterilna posudica za urin
• dezinficirati mjesto uzimanja uzorka 70%-tnim alkoholom
• iglom i špricom aspirirati 10 ml urina
• prebaciti urin u sterilnu posudu, označiti je i pripremiti za transport
• upotrijebljenu iglu i špricu odložiti u odgovarajući kontejner

Urin – suprapubična punkcija

• odstraniti dlake (ako su prisutne), najbolje, ako je moguće, pomoću „clippera”,   dezinficirati kožu 70%-tnim alkoholom (prebrisati područje kože dva puta )
• aspirirati urin direktno iz mjehura
• mjehur treba biti pun i palpabilan prije aspiracije
• to je metoda koja se preferira: u male djece, kada je teško interpretirati rezultate analize izmokrenog urina, kada se sumnja na anaerobnu IMS

Urin – prvi mlaz

• Radi se u svrhu dokazivanja uzročnika uretritisa ( mikoplazme, klamidije, trihomonas, gonokok ) – komercijalnim kitovima za mikoplazme i/ili PCR metodom
• Potrebno je uzetiprvi mlaz prve jutarnje mokraće;
• Prvi mlaz urina (urin iz uretre) uzima se: u količini od 10-20 ml (barem jedan do  dva sata nakon posljednjeg mokrenja a najbolje prvi jutarnji urin)  uhvatiti u sterilnu posudicu i dostaviti odmah u laboratorij.

Urin – parazitološki

• za dokaz trihomonijaze treba uzetiprvi mlaz prve jutarnje mokraće i dostaviti u laboratorij u roku od 2 sata na temperaturi od 30-37ºC (u džepu uz tijelo u dobro zatvorenoj sterilnoj posudici);

Uzorak se ne smije pohranjivati u hladnjaku ili na sobnoj temperaturi!

• rezultat parasitološke dijagnostike trihomonoze dostupan je za 24 sata;
• to je klasična metoda mikroskopije koja nije dovoljno osjetljiva, pa kod sumnje na trihomonijazu preporučamo PCR metodu iz prvog mlaza urina.

Uzorci pleuralne, peritonejske i zglobne tekućine za bakteriološku i mikološku dijagnostiku

• najmanje 1 mL uzorka (u sterilnoj epruveti s čepom na navoj) treba poslati odmah u laboratorij;
• ako to nije moguće , iz opravdanih razloga, uzorak treba pohraniti na +4ºC i dostaviti u laboratorij unutar 24 sata od uzimanja;
• rezultati izolacije i identifikacije aerobnih bakterija i kvasaca dostupni su za 3-7 dana;
• rezultati izolacije anaerobnih bakterija dostupni su za 10-18 dana;

Uzorci iz rane, ulkusa, apscesa i dekubitusa za bakteriološku i  mikološku  pretragu

• ranu, ulkus, apsces i dekubitus treba očistiti sterilnom fiziološkom otopinom
• kruste i nekrotično tkivo treba odstraniti;
• uzorak treba uzeti s odgovarajućeg mjesta – s ruba rane, uz stijenke apscesa, sa svježih granulacija
• za dokaz uzročnika može se koristitiaspirat, komadići tkiva ili stijenke apscesa. Obrisak centra rane ima najmanju dijagnostičku vrijednost i treba ga izbjegavati
• uzorke treba dostaviti odmah u laboratorij;
• ako to nije moguće uzorak treba pohraniti u Stuartov transportni medij na sobnu temperaturu i dostaviti što prije
• na uputnici treba navesti vrstu uzorka, anatomsko mjesto odakle je uzorak uzet, antimikrobnu terapiju i druge važne podatke o bolesniku (npr. diabetes mellitus, bolesti imunološkog sustava, liječenje kortikosteroidima i dr.);
• na uputnici treba navesti koja se pretraga traži (npr. izolacija aerobnih i/ili anaerobnih bakterija, izolacija kvasaca, dokaz MRSA);
• rezultati izolacije i identifikacije aerobnih bakterija i kvasaca dostupni su za 3-7 dana a anaerobnih bakterija za 10-18 dana.

Bris cerviksa

Obrisak cerviksa uzorkuje se u ginekološkoj ordinaciji uz upotrebu spekuluma.

Uzorak obriska cerviksa nije pogodan za dijagnostiku anaerobnih bakterija i ne obrađuje se anaerobno osim kad postoji sumnja na aktinomikozu kod intrauterinih uložaka.

Način uzimanja :

 Potrebno je odstraniti sluz i sekret brisom kojeg je potrebno baciti, te potom upotrijebiti novi sterilni bris za uzorkovanje uzorka iz endocervikalnog kanala,  na dubini od oko 1 cm. Ostaviti bris nekoliko sekunda da se pokupi eksudat. Izvaditi bris bez dodirivanja stjenke rodnice (6,12,15).

Briseve za kultivaciju u transportnoj podlozi (Stuart ili Amies) pri sobnoj temperaturi što prije dostaviti u laboratorij (u vremenu do 24 sata od uzorkovanja).

Za pretragu na N. gonorrhoeae uzorkovati iscjedak, ukoliko je prisutan.

Za molekularnu dijagnostiku ( PCR ) uzorkovati posebnim brisom i to s rajonskim (dakronskim ) brisom/četkicom  na plastičnoj dršci i u posebnu transportnu podlogu ( dostupno u mikrobiološkom laboratoriju) . Nikako ne uzimati uzorak za molekularnu dijagnostiku običnim pamučnim brisom na drvenoj dršci jer to može uzrokovati inhibiciju PCR procesa i dobivanje nepouzdanih rezultata.

Za pretragu na mikoplazme također koristiti poseban rajonski ( dakronski ) bris i odgovarajuću komercijalnu transportnu podlogu.

Uzorke za PCR i mikoplazme u odgovarajućim transportnim podlogama što prije dostaviti u laboratorij ( isti dan ). Do transporta držati u hladnjaku na +4 st. C.

Bris cerviksa na HPV – PCR

„Komplet za uzorkovanje preuzima se u laboratoriju Službe za mikrobiologiju Zavoda za javno zdravstvo , Mažuranićeva obala 5 , Karlovac, od 22.09.2022. , svaki radni dan do 15 sati. Komplet sadrži :

1×1 L-oblikovanu četkicu na štapiću

1×1 epruvetu s transportnim medijem

Napomene :

1. Uzorkovati obrisak za PAPA test prije uzorkovanja za HPV testiranje
2. Uzorkovati za HPV prije premazivanja octenom kiselinom ako se radi kolposkopija

Uzorkuje se isključivo gore navedenim kompletom !

UPUTA ZA UZORKOVANJE :

1. Obavezno napisati ime, prezime i godište pacijentice te datum uzorkovanja na epruvetu
2. Odstraniti sluz ili upalni eksudat s cerviksa
3. Postaviti dulji krak brisa u endocerviks dovoljno duboko da se kraći dijelovi priljube uz egzocerviks
4. Lagano gurnuti i rotirati u smjeru kazaljke na satu 5 puta
5. Uroniti bris u transportni medij i energično rotirati da se što više materijala otpusti s četkice u medij
6. Prelomiti štapić na točki prijeloma preko ruba epruvete i baciti dršku a preostali dio s brisom ostaviti u mediju te čvrsto zatvoriti čep
7. Uzorak može biti skladišten na 2-8 ℃ ( u hladnjaku ) ili na sobnoj temperaturi do 2 tjedna 

Izdavanje nalaza : minimalno 2 dana a maksimalno 14 dana ( ovisno o broju zaprimljenih uzoraka – ukoliko bude dovoljno uzoraka raditi će se 1x tjedno a u suprotnom 1x u dva tjedna ) „

Bris vagine

Kod bakterijske vaginoze i vaginitisa uzorak je obrisak rodnice. Uzima se u ginekološkoj ordinaciji uz uporabu spekuluma (obrisati brisom gornji dio stražnjeg zida rodnice) .

Briseve u transportnoj podlozi (Stuart ili Amies) pri sobnoj temperaturi što prije dostaviti u laboratorij (u vremenu do 24 sata od uzorkovanja).

Bris vagine na BHS – B

Uzorak je obrisak rodnice i anorektalnoga područja.

Osjetljivost metode u pronalaženju kolonizacije znatno se povećava ako se obrisak uzme s oba gore navedena mjesta (rektum je rezervoar BHSB-a).

Uzorkuje se BEZ upotrebe spekuluma, brisom se pobriše ulaz u rodnicu i potom rektum (može se koristiti 1 ili 2 brisa).

NE preporučuje se uzorkovanje obriska cerviksa za pretragu na BHSB (11)!

Bris u transportnoj podlozi (Stuart ili Amies) pri sobnoj temperaturi što prije dostaviti u laboratorij (u vremenu do 24 sata od uzorkovanja).

Bris vulve

Kod vulvitisa uzorak je obrisak vulve. Očistiti područje s kojeg se uzorkuje fiziološkom otopinom, te uzeti obrisak laganim rotirajućim pokretima (12,15).

Briseve u transportnoj podlozi (Stuart ili Amies) pri sobnoj temperaturi što prije dostaviti u laboratorij (u vremenu do 24 sata od uzorkovanja).

Bris uretre

Obično je potrebno uzeti više briseva iz uretre jer za svaku pretragu treba zaseban bris i posebna podloga ( bris za kultivaciju gonokoka, bris za mikoplazme, bris za PCR).

Ukoliko je potrebno uzeti više briseva iz uretre, uzorak za kultivaciju N. gonorrhoeae treba uzeti prvi jer se tako povećava uspješnost izolaciji. Kad je prisutan iscjedak, zbog udobnosti pacijenta, nije nužno uzimati obrisak uretre .

Muškarci –  tankim brisom s plastičnim ili žičanim drškom te rajonskim ili dakronskim vrhom ulazi se 2-3 cm u uretru, rotira 2-3 puta i zadrži nekoliko sekundi kako bi se adsorbirao sadržaj iz uretre. Uzorak se uzima barem jedan do tri sata nakon posljednjeg mokrenja i prije prvog mlaza urina ukoliko se i on uzima.

Uzorke treba  staviti u transportnu podlogu odgovarajućeg komercijalnog testa za kultivaciju i/ili molekularnu dijagnostiku, odnosno Stuart ili Amies za kultivaciju N. gonorrhoeae i rjeđih bakterijskih uzročnika. Dostaviti odmah ili pri sobnoj temperaturi unutar 24 sata.

Napomena: Mogućnost kultivacije N. gonorrhoeae značajno opada nakon 24 sata od uzorkovanja.

Žene – Obrisak uretre se uzima u ginekološkoj ordinaciji. Prije uzorkovanja pacijentica ne smije mokriti najmanje 1 – 2 sata. Potrebno je oprati spolovilo, tankim brisom ući 1 cm u uretru i rotirati bris

Za molekularnu dijagnostiku uretritisa, umjesto navedenog, moguće je uzeti i obrisak rodnice ( za žene ) i prvi mlaz urina za muškarce (uzima se barem 1-2 sata nakon posljednjeg mokrenja u količini od maksimalno 10 ml).  Ukoliko je prisutan prvo se uzima iscjedak, potom obrisak uretre i/ili prvi mlaz urina.

Ejakulat

U dijagnostici prostatitisa ne preporučuje se bakteriološka pretraga ejakulata jer daje nepouzdane rezultate (lošija osjetljivost i specifičnost od preporučenih testova ).

Osnovni uzorak za dijagnostiku akutnog prostatitisa je srednji mlaz urina a dijagnoza se, uz prisutnost kliničkih simptoma postavlja na temelju nalaza ≥104 bakterija u ml srednjeg mlaza urina i nalazu > 5 leukocita u vidnom polju sedimenta urina pod velikim povećanjem (400x).

Mikroskopija sedimenta i kultivacija srednjeg mlaza urina dostatna je za dijagnozu akutnog prostatitisa.

Ukoliko se ipak ejakulat šalje na analizu,  treba ga uzeti uvijek nakon uzimanja uzoraka urina , u sterilnu posudicu s navojem i odmah dostaviti u laboratorij.

Eksprimat prostate

Eksprimat prostate uzima liječnik urolog a uzorak treba dostaviti u sterilnoj posudici unutar 1-2 sata u mikrobiološki laboratorij.

Uzima se u sklopu dijagnostike kroničnog bakterijskog prostatitisa u tzv. testu „četiri čaše“.

Ipak, češće se u rutinskom radu izvodi tzv. test „dvije čaše“ jer je jednostavniji a daje podudarne rezultate.

Test „4 čaše“

Ako su patogeni prisutni samo u uzorcima ESP i VB3 u količini ≥ 103 CFU/ml ili je CFU/ml u uzorcima EPS i VB3 najmanje 10x veća nego u uzorcima VB1 i VB2, testiranje upućuje na kronični bakterijski prostatitis.

Test „2 čaše“:

1. srednji mlaz urina – uzorak urina prije masaže prostate (VB2)
2. uzorak urina poslije masaže prostate (VB3)

Aku su patogeni prisutni samo u uzorku VB3 u količini ≥ 103 CFU/ml ili je CFU/ml u uzorku VB3 najmanje 10x veća nego u uzorku VB2, testiranje upućuje na kronični bakterijski prostatitis.

• Uzorak seruma ili krvi
• uzeti 3-5 mL krvi (10 mL ukoliko se traži više pretraga) natašte i bez antikoagulansa;
• u laboratorij može biti dostavljen uzorak krvi ili seruma;
• uzorak seruma može biti pohranjen nekoliko tjedana na +4-8°C, a na –18°C i mnogo duže;
• uzorak krvi ne smije biti zamrznut jer nastupa hemoliza te je takav uzorak neupotrebljiv za serološko testiranje;
• hilozan, hemoliziran ili zagađen uzorak seruma nije pogodan za serološke pretrage;
• radi utvrđivanja dinamike protutijela treba uzeti parni serum u roku od 2-3 tjedna. Rezultat seroloških pretraga dostupni su za 1-7 dana.

• Izvaditi krv iz vene u epruvetu s antikoagulansom – litij heparinom, najmanje 5 ml krvi
• Odmah nakon punjenja epruvete blago promiješati nekoliko puta, preokrećući da bi se heparin otopio
• Označiti epruvete : – ime i prezime pacijenta te upisati datum vađenja krvi
• Uzorke poslati u mikrobiološki laboratorij odmah nakon vađenja ( isti dan !)
• Ne stavljati uzorke u frižider ili zamrzivač !!
• Važna napomena : epruvete s litij heparinom čuvati u frižideru ali prije punjenja krvlju moraju biti na sobnoj temperaturi da se temperiraju  a nakon punjenja krvlju čuvanje i transport također na sobnoj temperaturi (ne stavljati u frižider ili zamrzivač)!
• Ako se kod pacijenta radi i PPD test i QFT-Plus , potrebno je poštivati sljedeće pravilo:

Prvo izvaditi krv za QFT a zatim raditi PPD

Ili

• Ako je već učinjen PPD, krv za QFT treba izvaditi unutar 72 sata ili 6 tjedana nakon učinjenog PPD

Uzorak krvi za parasitološku uzima se u laboratoriju ili se može poslati u laboratorij nakon pravilnog uzimanja :

• za dokaz malarije treba uzeti 1 kap (za izradu preparata krvnog razmaza) i 2-3 kapi krvi (za izradu preparata guste kapi) iz jagodice prsta bolesnika;
• za izradu preparatakrvnog razmaza:

jednu kap krvi kapnuti na rub čistog predmetnog stakalca (veličina 26×76 mm) a drugim stakalcem položenim pod kutem od 45ºrazvući kap krvi u jednom potezu. Osušiti na zraku i poslati u laboratorij.

• za izradu preparataguste kapi:

na sredinu  predmetnog stakalca kapnuti 2-3 kapi krvi i vrhom drugog stakalca spojiti kapi u krug promjera 1,0 cm. Osušiti na zraku i poslati u laboratorij.

Uzorke šaljemo na daljnju obradu u  Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb.

Biološka kontrola sterilizacije vrši se sporama Bacillis Atrophaeus i Geobacillus Stearothermophilus. Testne trakice dobiju se u našem laboratoriju s uputstvima o postupku (moguće su manje modifikacije dolje navedenog postupka ovisno o odabranom proizvođaču trakica).

Postupak :

 – dio transportne omotnice na kojemu piše“ Kontrola“ – NE otvarati / NE sterilizirati !

• dio transportne omotnice na kojemu piše „Test trake“ je otvoren, sadrži 2 test trake – svaka test traka je pakirana posebno u prozirni papir koji se NE otvara!
• postaviti test trake na dva različita mjesta u suhom sterilizatoru / autoklavu. Izabrati područja koja su najmanje dostupna sterilizaciji. Test trakice u prozirnom papiru obilježiti brojevima 1 i 2.
• Sterilizirati normalnom procedurom
• Nakon sterilizacije sterilnom pincetom vratiiti test trakice u transportnu omotnicu i dostaviti u mikrobiološki laboratorij
• Popuniti podatke o vrsti sterilizacije , temperaturi i vremenu trajanja ciklusa, napisati mjesta gdje su se nalazile trake – sve što se traži na obrascu.